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Formulario - Tecnovigilancia

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Reporte de eventos adversos de pacientes y/o usuarios

Notificación de Tecnovigilancia – Dispositivos médicos

Código: TVG-002-FOR-002 · Versión 1.0 · Fecha de aprobación: 20-Jul-2026
1. Identificación del notificador
Este campo es obligatorio.
Este campo es obligatorio.
La cédula debe tener exactamente 10 dígitos.
Ingrese un correo electrónico válido (ej. nombre@dominio.com).
El celular debe tener exactamente 10 dígitos (ej. 0991234567).
Este campo es obligatorio.
1.8 Tipo de establecimiento donde adquirió el dispositivo médico
Especifique el tipo de establecimiento.
Este campo es obligatorio.
1.11 ¿Autoriza que su identidad sea comunicada al proveedor?
2. Descripción del evento adverso *
Describa el evento adverso.
2.1 Detección del evento
3. Identificación del dispositivo médico
Este campo es obligatorio.
3.7 ¿El dispositivo médico está disponible (en stock) para la evaluación?
Nota: en lo posible, no descarte el dispositivo médico afectado, ya que es importante para la investigación.
4. Información del fabricante (en el envase del dispositivo)
Ingrese un correo electrónico válido.
Firma
Este campo es obligatorio.
Revise los campos marcados en rojo antes de enviar.

Los campos marcados con * son obligatorios y deben llenarse para agilizar la gestión de la notificación del evento adverso.

¡Gracias! Su notificación fue enviada.

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